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【中国中医药报】余瀛鳌通治方思想

发布时间:2022-08-11

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通治方即通用方,是治疗某些病证的主方,具备疗效比较确切、药性相对平和及照顾病况较全面的特点。它是在辨病论治和辨证论治基础上,通过长期实践验证的可作为治疗某类特定病证的首选核心效验方。

国医大师、千亿qy8国际手机版中国医史文献研究所主任医师、研究员余瀛鳌从事中医临床与研究工作70余年,善于汲古创新,临证主张辨病与辨证相结合,简化辨证分型方,对若干病证研究应用通治方。现将其通治方思想及应用策略介绍如下。

通治方是惯用的核心效验方

余瀛鳌通治方思想的形成主要来源于两个方面:一是家学渊源,如余瀛鳌的祖父余奉仙用自拟“新订六合汤”(杏仁、厚朴、草果、生姜、半夏)通治“常疟”属于太阴经证者。其父余无言亦运用一些核心的方药通治一些病证,这些方药组成相对固定,临床中按照患者不同的病因、病机、证候采用名方或经验方予以加减,如治疗臌胀常用傅青主的决流汤加减。二是名医名著,如余瀛鳌在研究明代孙宏志所撰的《简明医彀》时发现,书中所述各种病证基本上均首列主方,这些主方都是根据各个病证的病因病机,参酌古今文献,结合医家的诊疗经验所拟的自订方。虽无方名,但立方缜密,遣药灵活,且多附列据证加减法。余瀛鳌认为,孙宏志所列的“主方”,即初具通治方思想的雏形,反映了孙氏力求运用“主方”规范病证的主体通用方治。徐灵胎在《兰台轨范·序》中强调:“欲治病者,必先识病之名,能识病名,而后求其病之所由生;知其所由生,又当辨其生之因各不同而病状所由异,然后考其治之之法。一病必有主方,一方必有主药。……千变万化之中,实有一定不移之法。即或有加减出入,而纪律井然。”余瀛鳌认为,通治方在临证中加以适当的变化和调整,可以起到“以一应百”通治之效,所以余瀛鳌将临床经常惯用一些辨病治疗特效核心方药称作通治方。

综合以上认识,通治方即通用方,是治疗某些病证的主方,具备疗效比较确切、药性相对平和及照顾病况较全面的特点。它是在辨病论治和辨证论治基础上,通过长期实践验证的可作为治疗某类特定病证的首选核心效验方。当然,临证时所定具体方药,应根据某些病证不同的兼证和患者的长幼体况有所变化,但其中主要方药则基本一致。

通治方与辨证分型方的关系

通治方是在辨病论治与辨证论治相结合的基础上,根据临床具体疾病所提出来的通治方案,其组成相对固定,性味相对平和,照顾疾病的病理、病机也较为全面。在通治方的运用方面,要根据临床实际和患者个体特异的表现,立法化裁或组合其他治法与方药,使治疗方案比较系统、全面而灵动。既重视临床诊疗实践规律,又符合中医学整体恒动观的基本精神和要求。强调一病证突出一个通治方的治疗,再予据证加减。《余瀛鳌通治方验案按》中总结了余瀛鳌临证常用的60余首通治方,所述方治较好地反映了这种思想。

辨证分型方是在辨病基础上,通过总结该病证候分布规律,依据中医辨证理论,定名证型,分型论治。因为辨证不仅仅是关注病证本身,其主体则是患者以及与人相关的地理因素、气候因素、社会因素、环境因素、时间因素等,这就使中医的辨证论治具有了动态、灵活、全面、针对性强的显著优势。因此,由于中医的治法和方药是以“证”为前提的。即使是同一个疾。煌锥、不同地域、不同个体出现了不同的“证”,也分别采取不同的分型治疗方案。强调一病证分多个证型,据分型各用其方。

通治方针对具体病症,并据症或证加减,起点精准,反映疾病核心病理规律;辨证分型方针对具体证候,据症或证加减,个性化强,反映疾病动态衍化规律。余瀛鳌认为,从医学发展的观点分析,辨病论治当早于辨证论治,因为医者对疾病的认识是逐步深入的,深入到一定阶段,又希望能得到删繁就简的证治规律。中医辨病论治发展过程,倘若从治疗学的观点,就是寻求更切合病证、便于在辨病论治中广泛应用的通治方的过程。

通治方应用“三步走”

第一步:辨病选方

通治方的使用,是在辨病论治与辨证论治相结合的基础上,通过实践积累逐渐总结出来的。因此“据病用方”是其初衷。中医学家岳美中也指出:“病者本也,体也;证者标也,象也。有病始有证,辨证方能识。恫『罂梢允┲。”

然而,中医临证实践中存在两种辨病模式,即辨中医的病和辨西医的病。辨中医的病以中医的症状、病因、病机等为基。心舛ɑ蛱囟ǖ募膊∶,如消渴、臌胀、风温、感冒、太阳病、痹证、百合病、狐惑病等。辨西医的病以现代医学病因、症状、解剖、病理生理等为基础拟定疾病名称,如风湿性关节炎、大叶性肺炎、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等。因此在实践中,余瀛鳌拟订的通治方有针对中医疾病通治方,如治疗郁证的调肝疏郁汤、治疗不孕的暖宫促孕方;也有针对西医疾病通治方,如治疗病毒性肺炎的麻杏石甘加味方、治疗病毒性肝炎的疏养复肝汤等。

第二步:据证加减

通治方可以针对一个病证自始至终的核心病理,但是因为患病个体的差异,会出现在动态时空上的证候相兼或变化的特点,因此需要在通治方基础上根据现有的证候特征予以加减变化。如余瀛鳌常用的调肝药物包括柴胡、香附、当归、青皮、郁金,益心气药物包括太子参、麦冬、五味子、炙甘草,平肝药物包括石决明、车前草、夏枯草、白蒺藜,健脾药物包括茯苓、芡实、莲肉、山药、白术,滋肾药物包括生地黄、熟地黄、玄参、女贞子、墨旱莲,扶阳药物包括附子、肉桂,通络药物包括桃仁、红花、丹参、鸡血藤,宁神药物包括合欢皮、夜交藤、柏子仁、炒酸枣仁,祛湿药物包括陈皮、苍术、薏苡仁、车前子。以上治法与加味药物,是参合了患者的兼挟证候,予以佐用的治法。

第三步:参用通治法化裁

余瀛鳌治疗疾病过程中,在选定通治方治疗主病主证,据患者个体特异证候予以加减变通后,又非常重视针对患者的具体症情,即兼病兼症,适当配合一些可供在上述基础上选佐的经验治疗方案。余瀛鳌称之为“通治法”,通治法及用药经验可以在临证时随需选取并灵活组合。如护肝解毒用鸡内金、鸡血藤、鸡骨草,化石用海金沙、金钱草,消瘿用玄参、昆布、浙贝母、海藻、金橘叶、黄药子,开窍用远志、石菖蒲、苏合香,消斑块用蒲黄、五灵脂、赤芍、丹参、血竭,降脂用绞股蓝、牡丹皮、姜黄、山楂,止痒用地肤子、白蒺藜、蝉蜕,解痉用葛根、木瓜、白芍、地龙、僵蚕。以上通治法临床具体应用时,可以随证化裁或组合。

综上所述,余瀛鳌临证主张辨病论治和辨证论治相结合,在掌握疾病的中西医病理机制和病证发展变化规律基础上,拟定与之相对的、行之有效的通治方。然后再根据患者实际情况据证加减和参合通治法化裁。

典型医案

张某某,男,17岁,2016年1月27日初诊。主诉:不自主自言自语复发1月余。患者2014年1月29日曾以“不自主自言自语”来余瀛鳌处就诊,给予调肝疏郁方药服用1个月后,症情消失。近1个月以来不自主自言自语复现,伴有艰寐,情绪急躁,注意力不集中且做事无耐心,背部痤疮较多,口唇干裂。舌苔薄腻,脉弦涩。

辨证:肝郁化火,伤阴扰神。

治法:调肝疏郁,宁神,清火育阴。

处方:柴胡10g,香附10g,郁金10g,柏子仁10g,合欢皮10g,炒枣仁20g,生地30g,玄参15g,麦冬10g,黄连10g,生甘草6g,女贞子12g。20剂,水煎服。

2月24日二诊:尽剂后,眠改善,自言自语消除,痤疮减少,口唇干裂缓解,大便不畅,易发怒,时有胸闷。苔腻减,脉弦细数。治宜调肝疏郁、宁心清木、消痤润腑、宽胸。处方:柴胡10g,郁金10g,龙胆草10g,柏子仁10g,黄连10g,香附10g,麦冬10g,麻子仁20g,生山药20g,僵蚕6g,地肤子12g,瓜蒌10g,木香6g。20剂,水煎服。

3月22日三诊:尽剂后,心烦除,痤疮减少,腑行通畅,舌红,脉弦数。治宜调肝疏郁、开窍化痰、清心宁神。处方:柴胡10g,香附10g,麦冬10g,生甘草6g,栀子10g,郁金10g,远志10g,石菖蒲15g,瓜蒌10g,木香6g,黄连10g,炒枣仁20g,柏子仁10g。20剂,水煎服。

4月12日四诊:尽剂后症情基本痊愈,情绪时有急躁,或胸闷有痰,注意力和记忆力较前改善,舌红苔腻,脉弦细。治宜调肝疏郁、化痰宁神。处方:柴胡10g,香附10g,当归10g,生甘草6g,龙胆草10g,柏子仁10g,郁金10g,黛蛤散6g(包煎),竹茹10g,麦冬10g,大枣15g,远志10g,石菖蒲15g,炒枣仁20g。20剂,水煎服。

8月23日,患者来门诊调治鼻炎,诉前述症状基本痊愈,未有反复。

本案患者以不自主言语为主症就诊,余瀛鳌根据病史及症状诊断为郁证。郁证多由情志不舒、气机郁滞所致,以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胸胁胀痛,或易怒易哭,或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一种病证。因此,第一步选用具有调肝疏郁、清木宁神、化湿通窍功效的通治方调肝疏郁汤(柴胡10g、香附10g、青皮6g、陈皮6g、郁金10g、丹参18g、柏子仁10g、合欢皮10g、石菖蒲15g、远志10g)为基本方。

余瀛鳌指出,本病的治疗重点在于调理心、肝二经。方中柴胡、香附调肝气,条达郁滞气机以解木郁;佐以青皮、陈皮行气除满,宽中以解土郁;丹参、郁金凉血活血,散瘀行气,以解血郁;石菖蒲、远志芳香开窍,健脾化湿以解痰湿之郁;合欢皮、柏子仁安神降气,以蠲忧忿。第二步,根据辨证,本案肝郁化火证候明显,故应用调肝疏郁汤时需加减治疗,据证增栀子、黄连之清心宁神,龙胆草清肝泻火,女贞子育阴降火。第三步,因患者兼有入睡难、背部痤疮、腑行不畅、痰多、胸闷不舒等兼挟症状。参用通治法之消痤(僵蚕、地肤子),润腑(生地、玄参、麦冬、麻仁),化痰(黛蛤散、竹茹),宽胸(瓜蒌、木香)等。方药加减运用层次井然有序,效如桴鼓。

(来源:中国中医药报 2022年8月11日 作者:千亿qy8国际手机版 李鸿涛 谢琪 岳广欣 武晓冬 张卫 北京市鼓楼中医医院 孙波)

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